مباحث اخلاقي و قانوني در پزشکي زنان و مامايي

مباحث اخلاقي و قانوني
 

پزشكان رشته مامايي و زنان با مباحث و معضلات اخلاقي متعددي مواجه مي شوند و اين وضع وقتي روي مي دهد كه تلقي پزشك از نفع بيمار با تلقي بيمار از نفع خود يا نفع كودكش متفاوت است. يكي از روشهاي غلبه بر اين اختلافات اثبات برتري تلقي يا قضاوت پزشك است. اين راهكار بي اعتباري است زيرا منجر به پدرسالاري پزشك در مراقبت از بيماران مي شود. پدرسالاري پزشك زماني اتفاق مي افتد كه قضاوت هاي پزشكي ارزشها و عقايد زماني اتفاق مي افتد كه قضاوت هاي پزشكي ارزشها و عقايد بيمار را در مورد سلامتي و مراقبت هاي بهداشتي خود بحساب نياورد. براي احتراز از پدرسالاري پزشك ممكن است فردي گزينه برتري تلقي بيمار را انتخاب كند. مشكل اين نوع رويكرد هم در اين است كه كار پزشك را تاحد يك تكنسين صرف كاهش مي دهد و ممكن است وي را وادار به انجام اعمالي بكند كه با قضاوت معقول پزشكي در تضاد باشد.
در اين فصل روش هاي علم اخلاق را درحل مشكل اختلاف بين پزشك مامايي و زنان با بيمار درباره نفع بيمار به نحوي اعمال مي كنيم كه از اين دو حد نهايي به دور باشد. در اينجا چارچوبي براي قضاوت باليني و تصميم گيري در ابعاد رابطه اخلاقي بين پزشكان مامايي و زنان و بيماران طرح مي كنيم. براي رسيد به اين هدف، ابتدا علم اخلاق، اخلاق پزشكي و اصول اساسي اخلاق پزشكي،منافع و جايگاه استقلال را تعريف مي كنيم.ثانياً نشان خواهيم داد كه چگونه اين دو اصل در قضاوت هاي باليني بيماريهاي زنان و طبابت آنها تاثير متقابل دارند. ثالثاً تاثير متقابل اين دو اصل را در قضاوت مامايي و طبابت آن نيز مشخص كرده و به عمل سزارين بعنوان مثال تأكيد خواهيم داشت. رابعاً مباحث اخلاقي را در خدمات پزشكي با تأكيد بر فضيلت پزشك بعنوان يك متخصص مي آزماييم.رويكرد اخلاق بازدارنده را كه به پروتكل تضاد اخلاقي ارج مي نهد و راهكارهاي اخلاقي مقبول را براي جلوگيري از اين تضادها انتخاب مي كند، مورد تاكيد قرار مي دهيم. اخلاق بازدارنده به ايجاد و حفظ يك رابطه قوي بين پزشك و بيمار كمك مي كند.

علم اخلاق، اخلاق پزشكي و اصول اخلاقي
 

علم اخلاق عبارت از بررسي اصول اخلاق است و اصول انسانيت در اين ورطه بخصوص علم فلسفه را بكار مي گيرد. اخلاق پزشكي بررسي اصولي اخلاق در درمان بيمار است و به تعهدات پزشكان و نهايتاً به بيماران و همچنين تعهدات بيماران مربوط مي شود. اين امرمهم است كه علم اخلاق با منابع زياد اخلاقي در يك جامعه گسترده اشتباه نشود. اين منابع شامل قانون، ميراث سياسي بعنوان انسان هاي آزاد، مذاهب جهاني (كه بيشتر آنها اكنون در كشور ما موجودند)، علم اخلاق و آئين هاي فرهنگي، خانواده ها، رسوم و كاربردهاي درماني (شامل آموزش هاي پزشكي و كارآموزي آن) و تجربه شخصي بوده و به آنها هم محدود نمي شود.
رسوم و كاربردهاي علم پزشكي مشتمل بر آموزش و كاربردي علمي و عملي آن، مبناي تعيين يك منبع مشخص اخلاقي براي پزشكان است. اينها مرجع مهمي براي علم اخلاق در پزشكي فراهم مي آورند زيرا برپايه تعهد حفاظت از مريض و بسط منافع او پايه گذاري شده اند. اين تعهد با بياني خلاصه و عمومي به پزشكان مي گويد كه اخلاق در پزشكي چه بايد باشد. فراهم كردن جنبه مستحكم و قابل كاربرد باليني اين تعهد وظيفه اصلي اخلاق پزشكي است.
براي استحكام بخشيدن به تعهد كلي حفاظت و ترفيع منافع بيمار، اخلاق پزشكي به اين سوال تمركز مي يابد كه «پزشك چه رفتاري بايد با مريض داشته باشد؟» در بين
ابزارهاي اخلاقي نسبي براي پاسخگويي به اين سوال، اصول اخلاقي قرار دارند زيرا به پزشك كمك مي كنند تعهد اخلاقي عمومي خود را در راه حفظ بيمار و ارتقاء منافع او بكار گيرد. اين امر بنيان اخلاقي مرسوم در روابط پزشك و بيمار بوده است.

اصل نفع بيمار
 

اصل نفع بيمار از فرد مي خواهد طوري عمل كند كه بطور موثق انتظار ميزان بيشتري از حالات خوب در مقابل حالات بد در زندگي ديگران فراهم آيد. كاربري اين اصل در خدمات باليني نياز به صورت وضعيت قابل اعتمادي از خوبيهاي فوائد و مضرات مربوط به مراقبت پزشكي از بيمار دارد و اينكه چگونه اين فوائد و مضرات در حاليكه همگي در يك وضع خاص قابل حصول نيستند، در تعادل معقول نسبت به هم باشند. در پزشكي اصل نفع بيمار، از پزشك مي خواهد طوري عمل كند كه بطورموثق انتظار فراهم كردن ميزان بالاتري از فوائد درماني نسبت به مضرات آن براي بيمار داشته باشد.
قضاوت باليني بر مبناي نفع بيمار ريشه قديمي دارد و اولين تجلي آن در قسم نامه بقراط و متون همراه آن ديده مي شود. اين نقطه نظر ادعاي مهمي دارد و آن تفسير موثق منابع بيمار از ديدگاه علم پزشكي است. اين دورنما از روي مجموعه تحقيقات علمي، تجارب باليني، و عكس العمل هاي معقول به موارد مشكوك فراهم مي شود. بر اين اساس دورنماي باليني يك بيمار، نظر يك پزشك خاص نيست و لذا نبايد صرفاً بر گمان باليني يا بينش يك پزشك بصورت فردي پايه گذاري شود.
بر مبناي اين دورنماي باليني دقيق، قضاوت پزشكي بر مبناي نفع بيمار، فوائدي را كه مي توان در كار باليني براي بيمار بر پايه صلاحيت دارو بدست آورد، تعيين مي كند. فوائدي كه دارو اجازه ايجاد آنها را براي بيماران دارد عبارت است از جلوگيري از بيماري واداره ي آن، جلوگيري از جراحت، نقص، درد و رنج غير لازم، جلوگيري از مرگ زودرس. درد و رنج وقتي غير لازم هستند كه سبب رسيدن به ديگر مزاياي مراقبتهاي پزشكي نشوند.
به اين نكته بايد توجه شود كه در قضاوت باليني بر مبناي نفع بيمار خطر پدرسالاري پزشكي ذاتي وجود دارد.
عكس العمل اخلاق پزشكي به منظور پيشگيري از اين پدرسالاري پزشكي ذاتي، اين است كه پزشك بايد دلايل تشخيصي، درماني و چشم انداز بيماري را كه به قضاوت باليني خودش در مورد نفع بيمار مي انجامد به وي شرح دهد تا بيمار به آن قضاوت دسترسي پيداكرده و آن را از آن خود بداند. اين قاعده عمومي را بصورت زير مي توان در كار باليني بكار برد. پزشك بايد عوامل اصلي اين فرآيند استدلال شامل عوامل عدم اطمينان را به بيمار شرح داده و آشكار كند(توجه فرمائيد لازمه اين امر آموزش كامل پزشكي بيمار نيست). پزشك سپس بايد توضيح دهد كه چرا و چگونه نظر ساير پزشكان ممكن است با قضاوت او متفاوت باشد. پزشك اينك بايد پاسخ مدلل خوبي به اين سخن انتقادآميز ارائه دهد: حاصل اين فرآيند اين است كه قضاوت هاي باليني بر مبناي نفع بيمار دقتي به خود مي گيرند كه گاهي فاقد آن هستند و فرايند تشكيل آنها شامل بيان آنها به بيمار مي شود. واضح است كه قضاوت باليني بر مبناي نفع بيمار بارها به شناسايي راهكارهاي باليني مداوم مي انجامد كه از نفع بيمار حفاظت و به آن وسعت مي دهد مانند انتخاب روش خاص جلوگيري از بارداري. آگاهي از اين جنبه از قضاوت باليني نفع بيمار، پادزهر اخلاق بازدارنده در برابر رسومي است كه محاوره آزاد پزشك را با بيماري كه تحت خدمات طبقه بندي است محدود مي كند. تمام گزينه هاي قضاوت باليني نفع بيمار بايد شناسايي و بدون در نظر گرفتن نحوه پرداخت پول به پزشك به بيماران توضيح داده شوند.
همان فرآيند توضيح قضاوت باليني نفع بيمار توان او را در فهميدن و به كاربستن موثر در جنبه هاي فني مراقبت پزشكي افزايش مي دهد. اين امر در كار مامايي و زنان اهميت دارد. مثال آن اووفوركتومي پيشگيرانه در زمان هيستركتومي يا ماهيت و حدود سونوگرافي پيشگيرانه در زمان هيستركتومي يا ماهيت و حدود سونوگرافي مامايي است. داده هاي اخير نياز به افزايش چنين تواني را پيشنهاد مي كنند. ارزيابي لوئيس هاريس كه براي كميسيون اخيراخلاق پزشكي رياست جمهوري تهيه شده يافته مهمي را عرضه مي دارد:« اكثريت زيادي از پزشكان گزارش مي دهند اكثر جنبه هاي شرايط بيماري و معالجه را با بيماران خود در ميان مي گذارند. اين امر با اكثريت زيادي از جمعيت بيماران كه گزارش مي دهند پزشك آنها بطور غير معمول اين مسائل را با آنها بحث مي كند به اثبات رسيده است».
بر اساس اين گزارش اختلاف بزرگ قابل اطميناني بين
15 تا25 درصد بين نسبت پزشكاني كه جنبه هايي از مراقبت پزشكي خود را با بيمار در ميان مي گذارند و در مقايسه با بيماراني كه گزارش مي كنند پزشك آنها مسائل تشخيص و پيش بيني دوره ناخوشي، نحوه و منظور از معالجه با موارد موافق و مخالف معالجه و آثار جنبي را با آنها در ميان مي گذارند وجود دارد. فرايند فاش كردن جنبه هاي مختلف كه در فوق اشاره شد اگر بعنوان استاندارد درمان پذيرفته شود مي تواند بخوبي شكاف هاي عمده را در معالجه زنان و بيمار و باردار، بخصوص در مجموعه خدمات طبقه بندي شده پركند.
به اعتقاد ما يك مزيت براي پزشك در استفاده از روش مذاكره با بيمار، افزايش احتمال پذيرش از جانب بيمار است. اين امر در حيطه پزشكي زنان كه در آن بيمار بايد مرتب خود را براي تغييرات باليني نشان دهد (براي مثال زني كه در خطر بارداري است) يك امر اساسي است و نقش فعالي در درمان بازدارنده (براي مثال خودآزمايشي پستان ها) و همچنين در كار مامايي (بطور مثال خودآزمايشي افزايش وزن غير عادي) دارد. مزيت ديگر دادن فرصت آگاهانه بهتر به بيمار براي تصميم گيري جهت ادامه نحوه ديگري از درمان است. روشي كه در فوق بيان شد چنين تصميمي را براي پزشك بيمار كه قبلاً در محدوديت قضاوت باليني با وي سهيم بوده، كم خطر تر خواهد كرد. مزيت آخر كاهش درصد پزشكاني (20 درصد) است كه طبق گزارش بيماراني را كه با نظر آنها موافق نيستند روانه مي كنند و همينطور كاهش درصد زيادي از بيماران (36درصد) است كه گزارش كرده اند پزشك خود را كه با آنان موافق نبوده تعويض كرده اند.

اصل احترام به استقلال بيمار
 

علاوه بر اصل نفع بيمار، تاكيد روز افزون عمده اي در مقالات اخلاق پزشكي بر اصل احترام به استقلال بيمار شده است. اين اصل ضروري مي گويد كه فرد انتخابهاي ارزشمند ديگران را بداند و انجام دهد، بدون توجه به اين فكر كه اين اعمال چه عواقبي ممكن است بدنبال داشته باشند.
بيمار زن يا باردار نقطه نظرات خود را در مورد آنچه بصلاحش است به طور روزافزوني با خود به مركز خدمات پزشكي مي برد. اصل احترام به استقلال بيمار اين حقيقت را به شكل قضاوت باليني بر پايه استقلال بيمار در مي آورد، و يك اصل زاييده قرن بيستم است كه ريشه هاي آن به قوانين قصورات پزشكي از زمان دهه دوم اين قرن، وبه اخلاق از سه دهه قبل به اين طرف، مي رسند. از آنجا كه نقطه نظرات هر بيمار در مورد منافعش تابع ارزشها و باورهاي اوست،امكانپذير نيست كه بتوان از پيش منافع و ضررهاي قضاوت باليني بر پايه استقلال بيمار را مشخص كرد. در حقيقت، اصلا چنين كاري بيجاست، چرا كه تعيين منافع و مضرات بيمار و موازنه كردن آنها حق ويژه خود بيمار است. تعجب آور نيست كه قضاوت باليني بر پايه استقلال بيمار قوياً ماهيت ضد پدرسالاري پزشكي دارد.
براي درك مطالبات اخلاقي اين اصل، به يك مفهوم عملي از استقلال بيمار نياز است داريم كه متناسب با طبابت باليني باشد. براي نائل شدن به آن، ما سه رفتار متوالي مرتبط با استقلال را از طرف بيمار شناسايي مي كنيم: 1) جذب و جمع آوري اطلاعات در مورد بيماري خود و روشهاي تشخيصي و درماني ديگر در مورد آن، 2) درك اين اطلاعات (يعني ارزيابي و درجه بندي كردن آن روشها)، و 3) اظهار كردن انتخاب يك روش خاص بر اساس ارزشها. در هريك از سه رفتار، پزشك بايد نقشي ايفا كند. اين نقشها بترتيب عبارتند از:
1) شناسايي ظرفيت هر بيمار در مواجهه با اطلاعات پزشكي (و كمتر از واقع تخمين نزدن اين ظرفيت)، ارائه كردن اطلاعات پزشكي (آشكار كردن و توضيح تمام روشهاي گوناگوني كه در قضاوت باليني بر پايه نفع بيمار مورد حمايت قرار مي گيرند)، ولي در صورت نياز كمك كردن به بيمار، در ارزيابي و درجه بندي بيمار از روشهاي تشخيصي و درماني براي بيماري اش
3) استنباط و انجام دادن ترجيحاً بر پايه ارزشهاي بيمار.
تعهدات قانوني پزشك در خصوص رضايت آگاهانه بيمار در يك سري موارد در طي قرن بيستم برقرار شدند.اشلوندورف در محكمه اي بر عليه انجمن بيمارستان نيويورك، مفهوم رضايت ساده بيمار را برپا كرد يعني اينكه بيمار به مداخله درماني «بله» يا «خير» بگويد. «هر انسان بالغ و با عقل سالمي حق دارد كه تعيين كند كه با بدن وي چه بايد كرد، و جراحي كه بدون رضايت بيمارش عمل جراحي را انجام دهد مرتكب تهاجمي شده است كه مسئول صدمات آن است». نياز قانوني به رضايت بيمار رفته رفته تكامل يافت و آشكارسازي اطلاعات كافي براي قادر ساختن بيماران به گرفتن تصميمات آگاهانه در مورد «بله» يا «خير» گرفتن به مداخله درماني را نيز شامل شد. دو استاندارد قانوني براي
چنين اطلاع رساني وجود دارند. استاندارد جامعه متخصصين اطلاع رساني كافي را وابسته به قرنيه آنچه كه پزشك با تجربه و بخوبي آموزش ديده، به بيماران مي گويد، تعريف مي كند. استاندارد شخص معقول فراتر از اين مي رود و پزشك را مستلزم مي گرداند كه اطلاعات تخصصي به بيمار بدهد، يعني آنچه كه نمي توان انتظار داشت كه يك فرد عامي بداند اين استاندارد دوم بعنوان استاندارد اخلاقي رواج يافته است و لذا ما اصرار داريم كه متخصصين زنان و زايمان آن را بپذيرند. براساس اين استاندارد پزشك بايد تشخيص بيمار يا جنين وي (منجمله تشخيصهاي افتراقي وقتي كه تشخيص دقيق معلوم نباشد)، روشهاي مختلف معقول از لحاظ پزشكي براي تشخيص و درمان بيماري وي ، و منافع و مضرات كوتاه مدت و طويل المدت هر روش را براي بيمار بازگو مي كند.
يك جنبه مهم رضايت آگاهانه در طبابت، آنچه را كه بعنوان « دستورات از پيش داده شده» شناخته مي شود،در بر مي گيرد. تحت تاثير محكمه معروف كارن كوين لان در نيوجرسي در سال 1976، همه هيئت هاي مقننه ايالتي، جز دو ايالت، قانون «وصيت نامه زنده» را وضع كرده اند، و در همين ايالات، هيئت مقننه يا مرجع ذيصلاح قانوني براي قدرت پاپدار وكيل در خدمات پزشكي وجود دارد.
ايده اساسي يك دستور از پيش داده شده آن است كه هر بيمار هنگاميكه داراي استقلال باشد، مي تواند تصميماتي را در خصوص درمان خود، پيش از فرا رسيدن زماني كه ديگر قادر به تصميم گيري در خصوص خدمات پزشكي نباشد، اتخاذ كند. ابعاد اخلاقي استقلال كه ذكرشان در اينجا مناسب است بدين قرارند:
1-هر بيمار اكنون مي توانداستقلالش را به شكل امتناع از مداخلات طولاني كننده زندگي اعمال كند.
2- امتناع بر پايه استقلال كه در گذشته اظهار شده و توسط بيمار تغيير داده نشده باشد، براي هر زماني در آينده كه در آن بيمار استقلال تصميم گيري اش را از دست بدهد، به قوت خود باقي خواهد بود.
3- بدين سبب بايد امتناع بر پايه تصميم از قبل گرفته شده بيمار، در زماني كه بيمار ناتوان از مشاركت در فرايند رضايت آگاهانه شود، بعنوان وظيفه پزشك تعيين شود.
4- به طور خاص، امتناع از مداخله پزشكي طولاني كننده زندگي بايد بصورت خودداري يا قطع چنين مداخلاتي تفسير شود.
وصيت نامه زنده ابزاري است كه به بيمار اجازه مي دهد كه تصميم مستقيمي براي جلوگيري از مداخلات پزشكي طولاني كننده زندگي در آينده اتخاذ كند. وصيت نامه زنده هنگامي موثر است كه بيمار «واجد صلاحيت» و معمولاً در مراحل انتهايي يا غير قابل بازگشت بيماري باشد و همچنين قادر به مشاركت در فرايند رضايت آگاهانه نباشد. واضح است كه بيماران در مراحل انتهايي يا غير قابل بازگشت بيماري كه قادر به مشاركت در فرايند رضايت آگاهانه باشند، استقلال خود را براي تصميم گيري حفظ مي كنند. بعضي ايالات جمله بندي وصيت نامه زنده را توصيه مي كنند، حال آنكه بعضي ديگر چنين نمي كنند. پزشك بايد با مطالبات قانوني در حوزه قضايي خود آشناباشد. وصيت نامه زنده، براي مفيد و موثر بودن بايد تا حد امكان صريح باشد. اساس قانوني وصيت نامه زنده حق قانوني تصميم خود فرد است كه به هر فرد بالغ ذي صلاحيتي حق مي دهد كه تصميم بگيرد كه چه كاري با بدنش انجام شود. تعدادي از دادگاههاي ايالتي صريحاً ذكر كرده اند كه اين حق امتناع از دريافت آب و غذا را نيز شامل مي شود. حكم اخيردادگاه عالي ايالات متحده در محكمه معروف كروزان در مورد اينكه آيا چنين حقي در قانون اساسي ايالات متحده پايه گذاري شده است يا خير، مبهم است. در نتيجه، بيمارستانها و ساير مراكز خدمات بهداشتي شروع به تجديد نظر در مورد امتناع از داده آب و غذا بر پايه يك وصيت نامه زنده كرده اند. خواننده بايد با سياستهاي حقوقي كه بر چنين بيماراني مترتبند، آشنا شود.
مفهوم قدرت پايدار وكيل آن است كه هر فرد بالغ داراي استقلال، در صورتيكه بعداً ممكن باشد ناتوان از مشاركت در فرايند رضايت آگاهانه شود، مي تواند اختيار تصميم گيري را به شخص ديگري واگذار كند. مزيت قدرت پايدار وكيل براي خدمات پزشكي آن است كه فقط هنگامي كه بيمار استقلال خود را از دست بدهد به كار گرفته مي شود. همچنين بر خلاف وصيت نامه زنده، نيازي نيست كه بيمار در مراحل انتهايي يا غير قابل برگشت بيماري باشد. با وجود اين، بر خلاف وصيت نامه زنده قدرت پايدار وكيل ضرورتاً دستورات صريح فراهم نمي كند و تنها واگذاري صريح اختيار تصميم گيري به يك فرد يا «نماينده» شناسايي شده است. بديهي است هر بيماري كه قدرت پايدار وكالت براي خدمات بهداشتي را به فرد ديگري واگذار مي كند علاقمند است ارزشها، باورها و ترجيحاً خود را با آن شخص مورد بحث و گفتگو قرار دهد. پزشك مي تواند
نقش تسهيل كننده اي در اين فرايند داشته باشد.در حقيقت، به منظور حفظ استقلال بيمار، پزشك بايد نقش فعالي در ترغيب اين روند ارتباط داشته باشد تا شكي باقي نماند كه شخص دارنده قدرت پايدار وكالت صادقانه و وفادارانه بيان كننده خواسته هاي بيمار است.
مزاياي باليني اصلي اين دو شكل دستورات را پيش داده شده آن است كه بيماران را تشويق مي كنند تا از پيش بدقت درمورد امتناع از مداخله پزشك فكر كنند و لذا اين دستورات به پيشگيري از بروز برخوردها و بحران هاي اخلاقي در معالجه بيماران بدون استقلال و بيماران در مراحل انتهايي يا غير قابل برگشت بيماري كمك مي كنند. متاسفانه استفاده از دستورات از پيش داده شده آنچنانكه بايد شايع نشده است. ما خواننده را ترغيب مي كنيم تا دستورات از پيش داده شده را بصورت راهكارهاي عملي قدرتمندي در جهت اخلاق پيشگيرانه در نظر بگيرد و بيماران را تشويق كند كه اين دستورات را با دقت مد نظر قرار دهند. خصوصاً بيماران با بيماريها و سرطانهاي زنان كه مي توانند تهديد كننده حيات باشند يا بشوند.

اثر متقابل نفع بيمار و احترام به استقلال بيمار در قضاوت و طبابت زنان
 

معمولاً در طبابت زنان، قضاوتهاي باليني بر پايه نفع بيمار و بر پايه استقلال بيمار در توازن مي باشند (شكل 1). يك بيمار زن ممكن است با يك توده ضمائم رحمي 10 سانتي متري تظاهر كند.متخصص زنان بايد اين يافته تشخيصي و استعداد نهاني براي بدخيمي و پيچش توده را همراه با غير محتمل بودن بهبود خودبخودي توضيح دهد. در قضاوت باليني بر پايه نفع بيمار، درمان جراحي بوضوح موازنه منافع پزشكي بيشتري نسبت به مضراتش دارد، در حاليكه درمان غير جراحي بوضوح موازنه بيشتري از مضرات پزشكي را نسبت به منافعش براي بيمار ارائه مي كند. قضاوت باليني بر پايه نفع بيمار مستلزم توضيح اين مطالب به بيماراست و از توصيه قطعي براي درمان جراحي حمايت مي كند. احترام به استقلال بيمار نيز مستلزم توضيح اين مطالب به بيمار است و از توصيه قطعي براي درمان جراحي حمايت مي كند. احترام به استقلال بيمار نيز مستلزم توضيح اين مطالب است، ولي از اين فراتر مي رود و پزشك را ملتزم مي كند كه ترجيح هاي بر پايه ارزشهاي بيمار براي درمان بيماري اخير تشخيص داده شده را استنباط كند. كه تقريباً هميشه با قضاوت باليني بر پايه نفع بيمار منطبق است. همكاري بين نفع بيمار و احترام به استقلال وي هنگامي اتفاق مي افتد كه طرح درماني پزشك همراه با رضايت آگاهانه بيمار انجام شود.
گاهي قضاوت هاي باليني بر اساس سود بيمار و براساس استقلال وي با هم ناسازگارند. در موارد نارسازگاري هيچيك از دو مورد نبايد به عنوان حكم قطعي تلقي شود. اين به آن معني است كه نفع بيمار هميشه برتر از احترام به استقلال بيمار نيست، همچنانكه عكس آن نيز صدق نمي كند. در عوض بايد هر دو اصل از لحاظ نظري هم وزن در نظر گرفته شوند. بدين ترتيب، بايد تفاوت هاي بين آنها را در قضاوت و طبابت باليني مورد بحث و مذاكره قرار داد. مطالبات در رقابت هردو اصل بايد مورد موازنه و مذاكره قرار گيرند تا تعيين شود كه چه راهكارهاي درماني علايق بيمار را حفظ مي كنند و ترفيع مي بخشند. به زبان تخصصي علم اخلاق، ما با اين اصول ماهيتاً بعنوان بديهي يا بالقوه برتر برخورد مي كنيم.
فرآيند مذاكره ناسازگاري هاي بين دو اصل، تابعي از عوامل متعدد درگير در قضاوت باليني زنان است؛ موضوع مورد ناسازگاري احتمال نفع خالص پزشكي، در دسترس بودن راههاي معقول ديگر، و توانايي بيمار براي مشاركت در فرايند رضايت آگاهانه (شكل2).
هنگامي كه موضوع مورد ناسازگاري اساساً جنبه فني داشته باشد،مانند انتخاب يك رژيم آنتي بيوتيكي موثر يا روش جراحي در حين عمل، قضاوت باليني به نحو توجيه پذيري بر پايه نفع بيمار است. اين بدان علت است كه مسائل

	عواملی که به نفع تعهدات بر پایه نفع بیمار نسبت به تعهدات بر پایه استقلال هستند	عواملی که به نفع تعهدات بر پایه استقلال بیمار نسبت به تعهدات بر پایه نفع بیمار هستند.
موضوع مورد ناسازگاری	مسایل فنی(مثل انتخاب رژیم آنتی بیوتیکی مؤثر، تکنیک جراحی در حین عمل)	ارزشها و باورهای اساسی بیمار(مثل عقیمی سازی و سقط انتخابی)
احتمال نفع پزشکی خالص از روش تشخیصی یا درمان برای بیمار	زیاد(شیمی درمانی برای بیماری تروفوبلاستیک حاملگی، اصلاح جراحی پرولاپس رحم)	کم(درمان آزمایشی برای بدخیمی پیشرفته ی تخمدان، اووفورکتومی پروفیلاکتیک در زمان هیسترکتومی در سن45-40 سالگی)
در دسترس بودن راههای درمانی معقول دیگر	خیر(برداشتن حاملگی نابجای پاره شده، غربالگری برای کانسر سرویکس بوسیله پاپ اسمیر)	کم(درمان آزمایشی برای بدخیمی پیشرفته ی تخمدان، اووفورکتومی پروفیلاکتیک در زمان هیسترکتومی در سن45-40 سالگی)
توانایی برای بیمار برای مشارکت در فرایند رضایت آگاهانه	کم(عقب ماندگی ذهنی شدید، موارد اورژانس تهدید کننده حیات بدون وقت کافی برای رضایت بیمار)	کم نباشد( مثلاً بیمار به زبان دیگری حرف می زند، موجود بودن دستورات از پیش داده شده)

شکل2: عواملی که بر ارزش نسبی تعهدات بر پایه ی نفع بیمار و برپایه ی استقلال وی، برای بیمار زنان مؤثرند

فنی عموماً با محاسبه منافع و مضرات پزشكي در جميع بيماران با يك تشخيص و طرح درماني خاص سرو كار دارند. چنين تصميماتي به نحوتوجيه پذيري در حدود صلاحيت متخصص زنان مي باشند. ارزشهاي و باورهاي فردي يك بيمار خاص را نمي توان به سادگي در اين روند به حساب آورد. بر عكس، هنگامي كه ارزشهاي و باورهاي اساسي بيمار در معرض خطرند،مانند عقيم سازي يا سقط انتخابي، قضاوت باليني به نحو قابل توجهي بر پايه استقلال بيمار است. اين به علت آن است كه مداخلات تشخيصي يا درماني خاصي مي توانند مستقيماً بر ارزشها و باورهاي اساسي يك بيمار خاص تاثير بگذارند و با آنها مغايرت كنند، و اين موضوعي است كه تنها خود بيمار مي تواند در مورد آن تصميم بگيرد.چنين تصميماتي بنحو توجيه پذيري در حدود صلاحيت بيمار مي باشند.
هنگامي كه احتمال نفع خالص پزشكي از مداخله ي تشخيصي يا درماني براي بيمار زياد باشد، مثل شيمي درماني براي بعضي اشكال بيماري تروفوبلاستيك حاملگي يا اصلاح جراحي پرولاپس رحم، قضاوت باليني بر پايه نفع بيمار حکمفرماست. اين به آن علت است كه در چنين شرايطي، نفع خالص واضح است. لذا به متخصص زنان حق داده مي شود كه مداخلاتي را كه احتمال زيادي براي نفع خالص پزشكي دارند، توصيه كند. برعكس هنگامي كه اين احتمال كم باشد (مثل درمان آزمايشي براي بدخيمي پيشرفته تخمدان يا اووفوركتومي پروفيلاكتيك در سن 45-40 سالگي، قضاوت باليني به نحو قابل توجيهي بر اساس استقلال بيمار است. اين به آن علت است كه هنگامي كه نفع واضحي وجود ندارد و خطرات بارز مداخله نيز موجودند، بيمار بيش از هر كس ديگر در مقامي است كه تعيين كند كه چه درماني برايش بهتر است. لذا به متخصص زنان حق داده مي شود كه اين راههاي درماني را پيشنهاد كند، ولي يكي را بعنوان بهترين بي چون و را توصيه نكند.
هنگامي كه راه معقول ديگري براي درمان وضعيت بيمار وجود نداشته باشد (مانند برداشتن يك حاملگي نابجاي پاره شده يا غربالگري براي كانسر سرويكس بوسيله پاپ اسمير)، قضاوت باليني به نحو مناسب بر اساس سود بيمار است چرا كه راه ديگري وجود ندارد كه به هر ميزاني علايق بيمار را حفظ كند يا ترفيع بخشد. لذا به متخصص زنان حق داده مي شود كه قوياً مداخله مورد بحث را توصيه كند. برعكس،
هنگامي كه راههاي معقول ديگري وجود ندارند،مانند جراحي در مقابل اشعه درماني براي كانسر سرويكس مرحله IA، يا يك روش جلوگيري از بارداري در مقابل بستن لوله ها، قضات باليني بنحو مناسبي بر اساس استقلال بيمار است. اين به آن علت است كه روشهاي معقول مختلف همگي علايق بيمار را تا درجه خاصي حفظ مي كنند و هيچ روشي نمي تواند بقيه روشها را به عنوان نامعقول كنار بزند. به متخصص زنان حق داده مي شود كه فقط راههاي مختلف معقول را معرفي كند.
هنگامي كه امكان انجام فرايند رضايت آگاهانه كم باشد، مثلاً براي يك بيمار با عقب ماندگي ذهني شديد يا در يك مورد اورژانس تهديد كننده حيات بدون وقت كافي براي رضايت ،قضاوت باليني به نحو قابل توجهي بر اساس نفع بيمار است. اين به آن علت است كه در چنين مواردي،بدليل اختلال شناختي غير قابل برگشت واضح يا فقدان فوري وقت، ممكن نيست كه ارزشها و باورهاي مناسب بيمار را تعيين كرد. لذا به متخصص زنان حق داده مي شود كه تصميم گيري باليني را عمدتاً بر اساس نفع بيمار پايه ريزي كند. برعكس، هنگامي كه توانايي بيمار براي مشاركت در فرآيند رضايت آگاهانه كم نباشد، مانند بيماري كه به زبان ديگري حرف مي زند يا موجود بودن يك دستور از پيش داده شده معتبر از لحاظ قانوني، قضاوت باليني بنحو توجيه پذيري براساس استقلال بيمار است. اين به علت آن است كه توانايي بيمار براي مشاركت در فرآيند رضايت آگاهانه، در غياب علل وادار كننده اي در جهت مخالف، مسلم فرض مي شود.
به عنوان يك قانون، نتيجه فرآيند رضايت آگاهانه بايد انجام شود. هنگامي كه بيمار از قبول هريك از روشهاي حمايت شده بواسطه قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار امتناع مي ورزد، پزشك اخلاقاً و قانوناً ملتزم است آنچه را كه «امتناع آگاهانه» ناميده مي شود،بكار گيرد. اين التزام اخلاقي و قانوني از محكمه ي ترومن بر عليه توماس برخاسته است. دكتر توماس چندين بچه خانه ترومن را بدنيا آورده بود در زايمان آخرين بچه وي، انجام يك آزمايش پاپ اسمير را به وي توصيه كرده بود. بيمار از انجام اين آزمايش تازماني كه بتواند پول آن بپردازد امتناع ورزيده بود و پيشنهاد دكتر توماس مبني بر انجام اين آزمايش بدون دريافت هزينه را نيز قبول نكرده بود. پس از مدتي خانم ترومن باكانسر پيشرفته سرويكس نزد دكتر توماس آمد كه مدتي بعد در اثر آن در گذشت. در محكمه جرايم پزشكي كه توسط بازماندگان وي اقامه شده بود، دكتر توماس اظهار كرد كه گر چه در درمان خانم ترومن، خطرات داشتن تغييرات در سرويكس دال بر كانسر سرويكس در مرحله قبل از علامتدار شدن را در نظر داشته است،آنها به خانم ترومن نگفته است و يا به او نگفته است كه نگران است او در اثر چنين بيماري فوت كند. دادگاه عالي كاليفرنيا حكم داد كه از آنجا كه اين خطرات در ذهن دكتر توماس بارز بوده اند. (آنهاانگيزه ي پيشنهاد وي براي انجام پاپ اسمير بوده اند)، او نيز بايد خانم ترومن را در مورد اين خطرات آگاه مي كرد بنحوي كه امتناع وي آگاهانه باشد.اين پرونده كار طبابت را تغيير داد و مفهوم امتناع آگاهانه را به قوانين و اخلاق پزشكي معرفي كرد.
التزام قانوني و اخلاقي پزشك در مورد امتناع آگاهانه بسيار واضح است و انجام آن دشوار نيست. بيمار را بايد با جملات صريح، ولي نه تند و خصمانه، از خطرات پزشكي كه او با امتناع خود از يك مداخله تشخيصي يا درماني حمايت شده بوسيله قضاوت باليني بر اساس سود بيمار، در معرض آنها قرار مي گيرد آگاه كرد. خطراتي كه بايد توضيح داده شوند آنهايي هستند كه در قضاوت باليني بارزند: اگر براي پزشك مهم باشند، يعني انگيزه پيشنهاد يا توصيه آزمايش تشخيصي يا درمان باشند، بارزند و بايد توضيح داده شوند. اين تمام آن چيزي است كه قانون ايجاب مي كند. طبابت اخلاقي خوب قوياً پيشنهاد مي كند كه اين توضيحات بايد با توصيه به بيمار مبني بر تجديد نظر در امتناع خود دنبال شوند. در طبابت اخلاقي خوب، پزشك بايد در نهايت با امتناع قاطع و راسخ بيمار بصورت پيشنهاد يك دوره آموزشي احترام به امتناع بيمار برخورد كند و از او بخواهد كه براي ويزيت به مطب مراجعه كند و هنگامي كه تجربه بيشتري با وضعيتش داشت در امتناع خود تجديد نظر كند. اين روش اخلاقي پيشگيرانه از نياز به رها كردن بيمار احتراز مي ورزد، راههاي ارتباط را باز نگه مي دارد،و پيغام قوي از توجه و نگراني پزشك در مورد ناآگاهي بيمار نسبت به بيماريش كه موجب امتناع شده را به وي مي رساند.
درخواست هاي بيماران براي درمان نامناسب روي ديگر اين سكه مي باشند. ما راهكارهاي اخلاقي پيشگيرانه زير را در پاسخ به اين درخواست ها پيشنهاد مي كنيم:
1- آيا به نحو اطمينان بخشي انتظار مي رود كه مداخله، تاثير معمول آناتوميك يا فيزيولوژيك مد نظر خود را داشته باشد؟ اگر در قضاوت باليني مطمئن بر اساس نفع بيمار چنين +1174
انتظاري نمي رود،پزشكي نبايد آن را ارائه كند. التزامي براي پيشنهاد يا انجام مداخلات پزشكي كه در مورد خاص بيماري بي اثرند،همچون گذاشتن لوله تغذيه براي بيماري كه در كاشكسي كانسر است، وجود ندارد.
2- آيا بنحو اطمينان بخشي انتظار آن مي رود كه مداخله، كمترين نفع پزشكي را به همراه داشته باشد، كه بصورت حفظ حداقل سطح توانايي براي عمل متقابل با محيط تعريف شده و بيمار بدين ترتيب بعنوان يك انسان رشد و نمو كند؟ آيا بيمار در وضعيت نباتي دايم است؟ اگر در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار چنين انتظاري نمي رود، پزشك بايد مداخله را معرفي كند و سپس بر عليه آن توصيه كند. ما اين روش را براي احترام به بيمار يا جانشينان تصميم گيرنده وي كه طرفدار زندگي هستند، يعني به حفظ زندگي به هر قيمتي ارزش قايلند، پيشنهاد مي كنيم. پزشك بايد توضيح دهد كه اين در اخلاق پزشكي يك ارزش نيست و هرگز هم نبوده است. بعلاوه، مداخله مورد بحث، چه شروع شده و چه ادامه يافته باشد، تنها يك اميد كاذب بهبودي را تقويت مي كند.
3- اگر بيمار يا جانشين وي درخواسته خود پافشاري كنند، پزشك بايد با همكارانش و سپس با كميته اخلاق مشاوره كند، كه سياست روشني در پاسخ به خواسته هاي بيماران يا جانشينان آنها براي مداخلات بي نتيجه ارائه شود.

اثر متقابل نفع بيمار و احترام به استقلال وي در قضاوت و طبابت باليني مامايي
 

اصول اخلاقي نفع بيمار و احترام به استقلال وي در قضاوت و طبابت باليني مامايي نقش پيچيده تري دارند (شكل 3). تعهدات بوضوح بر اساس نفع بيمار و استقلال وي درمورد بيمار حامله وجود ندارند: نقطه نظرات پزشك در مورد علايق زن باردار اساس تعهدات بر پايه نفع مريض را براي پزشك نسبت به بيمار فراهم مي كنند، در حاليكه نقطه نظرات خود بيمار در مورد آن علايق اساس تعهدات بر پايه استقلال بيمار را براي پزشك نسبت به او فراهم مي كنند.بعلت اينكه سيستم عصبي مركز جنين باندازه كافي رشد نكرده است، نمي توان به طرز معني داري گفت كه جنين داراي ارزشها و باورها باشد. لذا، بي اساس خواهد بود اگر بگوييم يك جنين نقطه نظراتي در مورد علايقش دارد. بدين سبب تعهدات بر اساس استقلال نسبت به هيچ جنيني نمي توانند وجود داشته باشند. بدين ترتيب عبارت حقوق جنين معنايي ندارد و لذا، عليرغم شهرت آن بين عموم و مباحثات سياسي در ايالات متحده و ساير كشورها، كاربردي براي جنين در قضاوت و طبابت باليني مامايي ندارد. واضح است كه پزشك نقطه نظراتي در مورد مسائل مربوط به سلامت جنين دارد، و مي تواند تعهدات بر اساس نفع بيمار نسبت به جنين داشته باشد، البته تنها در صورتي كه جنين بعنوان يك بيمار در نظر گرفته شود. مبحث جنين بعنوان يك بيمار، بعلت اهميت آن در قضاوت و طبابت باليني مامايي بايد بطور مفصل مورد نظر قرارگيرد.

دو معني و مفهوم جنين بعنوان يك بيمار
 

مفهوم جنين بعنوان يك بيمار براي قضاوت و طبابت باليني مامايي ضروري است. پيشرفته ها در راهكارهاي تشخيص و درمان جنين جهت بهينه سازي نتايج جنيني
وسيعاً پذيرفته شده اند، كه اين ظهور مفهوم فوق را تشويق مي كند. اين مفهوم اهميت باليني قابل توجهي دارد. زيرا هنگامي كه جنين بعنوان يك بيمار در نظر گرفته شود، مشاوره دستور دهنده،يعني توصيه كردن يك شكل درمان براي نفع جنين بجاو مناسب است، وزمانيكه جنين بعنوان يك بيمار در نظر گرفته نشود،مشاوره غير دستور دهنده،براي كاربري در طبابت باليني مامايي بعلت عدم اطمينان در مورد اينكه چه موقع مي توان جنين را بعنوان بيمار در نظر گرفت مشكل مي باشند. يك راه حل براي اين عدم اطمينان مطرح كردن اين بحث است كه ايا جنين را مي توان بعنوان يك شخص يا به لحاظ شكلي از وضعيت روحي مستقل،به عنوان يك بيمار در نظر گرفت يا خير. ما در اينجا نشان مي دهيم كه اين راه در حل اين عدم اطمينان در شكست مي انجامد،ولذا ما از يك راه ديگري حمايت مي كنيم كه اين عدم اطمينان را حل مي كند.

وضعيت اخلاقي مستقل جنين
 

يك راه برجسته براي تعيين اينكه آيا بايد جنين را بعنوان يك بيمار پذيرفت يا خير،با كوششهايي براي نشان دادن اينكه آيا جنين وضعيت روحي مستقل دارد يا خير،همراه است. اين اولين احساس مفهوم جنين بعنوان يك بيمار است وضعيت روحي مستقل براي جنين به اين معناست كه يك يا چند مشخصه اي كه جنين از خود و در خود ولذا مستقل از زن باردار و يا هر عامل ديگري دارد، تعهداتي را از طرف زن باردارو پزشك وي نسبت به جنين ايجاد و پايه ريزي مي كنند.
انواع گوناگون فراواني از اين مشخصه ها براي اين نقش معرفي شده اند، مثلاً لحظه لقاح؛ كاشته شدن تخم، نمو سيستم عصبي مركزي، حركات جنين، و لحظه تولد. نمو سيستم عصبي مركزي ،حركات جنين، و لحظه تولد جاي تعجب ندارد كه با تنوع مشخصات پيشنهادي كه ذكر شد، گوناگوني قابل توجهي در ميان بحث هاي اخلاقي در مورد اينكه چه موقع جنين وضعيت روحي مستقل را كسب مي كند، وجود دارد. بعضي طرفداراين نظراند كه جنين از لحظه لقاح يا كاشته شدن تخم، وضعيت روحي مستقل دارد.سايرين بر اين عقيده اند که وضعيت روحي مستقل به درجات كسب مي شود و لذا منجر به وضعيت روحي مستقل به درجات كسب مي شود و لذا منجر به وضعيت روحي درجه بندي شده مي شود. عده اي ديگر نيز، حداقل در معنا، براين باورند كه جنين تا زماني كه در رحم است، هرگز وضعيت روحي مستقل ندارد.
عليرغم مقالات روزافزون عرفاني و فلسفي در اين زمينه، هنوز يك راي كلي مبني بر يك توافق معتبر واحد در مورد وضعيت روحي مستقل جنين وجود ندارد.اين نتيجه تعجب آوري نيست، چرا كه با فقدان يك روش واحد معتبر براي تمام آموزشكده هاي عرفاني و فلسفي درگير در اين بحث بي پايان، رسيدن به راي نهايي غير ممكن است. براي اينكه يك راي نهايي ميسر شود، بحثهاي بين عقايد عرفاني وفلسفي مختلف بايد به نحوي که براي همه رضايتبخش باشد،حل شوند، كه اين يك واقعه فكري و فرهنگي باور نكردني است. لذا ما پيشنهاد مي كنيم كه اين كوششهاي بيهوده براي در نظر گرفتن جنين بعنوان يك بيمار بر حسب وضعيت روحي مستقل جنين را كنار بگذاريم و به سراغ راه حل ديگري برويم كه شناسايي مفاد مجزاي اخلاقي جنين بعنوان يك بيمار، و كاربردهاي باليني آنها را براي مشاوره دستور دهنده و غير دستوردهنده امكان پذير مي سازد. جنين بعنوان يك بيمار از جنبه اول، يعني وضعيت روحي مستقل جنين، معناي ثابت يا قابل كاربرد باليني ندارد. لذا ما جنبه دومي را براي مفهوم جنين بعنوان يك بيمار در نظر مي گيريم.

وضعيت روحي غير مستقل جنين
 

تحليل ما از اين جنبه دوم مفهوم جنين بعنوان بيمار با اين شناخت شروع مي شود كه بيمار بودن لزوماً ايجاب نمي كند كه فرد وضعيت روحي مستقل داشته باشد. بلكه ترجيحاً بيمار بودن به اين معناست كه فرد مي تواند از بكارگيري مهارتهاي باليني پزشك سود ببرد.به عبارت دقيقتر، يك انسان بدون وضعيت روحي مستقل، هنگامي كه اين دو شرط وجود داشته باشند، مي تواند به نحو مناسبي بعنوان يك بيمار در نظر گرفته شود: اينكه 1) يك انسان به پزشك مراجعه كرده است و 2) مداخلات باليني وجود دارد كه مي توان به نحو اطمينان بخشي انتظار داشت كه موثر باشند، يعني مي توان انتظار داشت كه موجب موازنه بيشتر منافع نسبت به مضرات براي انسان مورد بحث شوند. اين جنبه دوم مفهوم جنين بعنوان يك بيماراست كه ما آن را وضعيت روحي غير مستقل جنين مي ناميم.
مولفين در جاي ديگري بحث كرده اند كه تعهدات بر اساس نفع جنين، هنگامي كه مي توان به نحو قابل اطميناني انتظار داشت كه جنين بعداً به وضعيت روحي مستقل دست يابند(در سال دوم پس از زايمان) وجود دارند. يعني هنگامي كه جنين براي مداخلات پزشكي، تشخيصي يا درماني، آورده مي شود كه مي توان بطور معقول انتظار داشته منجر به موازنه بيشتر منافع نسبت به مضرات، براي كودك يا شخصي كه جنين بعدها در طي دوران كودكي مي تواند بشود، شوند، مي توان جنين را يك بيمار در نظر گرفت. لذا اهميت اخلاقي
مفهوم جنين بعنوان يك بيمار بستگي به حلقه هاي ارتباطي دارند كه مي توان بين جنين و كسب وضعيت روحي مستقل توسط وي در آينده برقرار كرد.

جنين بيمار داراي قابليت حيات
 

يكي از چنين حلقه هاي ارتباطي قابليت حيات است. با اين حال،قابليت حيات يك خاصيت ذاتي جنين نيست چرا كه قابليت حيات را بايد بر حسب عوامل زيست شناسي و فن آوري درك كرد. تنها با اتكاء هر دو دسته عوامل است که يك جنين داراي قابليت حيات مي تواند در خارج از رحم زندگي كند و بدين ترتيب به وضعيت روحي مستقل دست يابد. بعلاوه اين دو دسته عوامل وجودشان تابع استقلال زن باردار نيست. هنگامي كه جنين داراي قابليت حيات باشد، يعني هنگامي كه رشد كافي كرده باشد كه بتواند بفرض در دسترس بودن پشتيباني مورد نياز ار لحاظ فن آوري، دوران نوزادي را پشت سر بگذارد و به وضعيت روحي مستقل دست يابد، مي توان جنين را، اگر نزد پزشك آورده شود، بعنوان يك بيمار در نظر گرفت.
قابليت حيات بعنوان تابعي از ظرفيت هاي زيستي پزشكي و فن آوري وجود دارد كه در نقاط مختلف جهان متفاوتند. در نتيجه، درحال حاضر هيچ سن حاملگي متحدالشكلي در سراسر جهان وجود ندارد كه بتوان قابليت حيات را بر اساس آن تعريف كرد. در ايالات متحده، ما امروزه معتقديم که قابليت حيات در حدود هفته 24 سن حاملگي حاصل مي شود.
هنگامي كه جنين بيماراست،مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين از لحاظ اخلاقي بجاو برحق است. در طبابت باليني، مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين يك يا بيشتر از موارد زير را درگير مي كند: توصيه كردن بر عليه ختم حاملگي، توصيه كردن بر عليه درمان غيرتهاجمي، يا توصيه كردن درمان تهاجمي. درمان مامايي تهاجمي شامل مداخلاتي است كه همچون نظارت دقيق جنين، توكوليز (برطرف كردن انقباضات زايمان)، عمل سزارين، يا زايمان در يك مركز مجهز به خدمات ثالثيه هنگاميكه انديكاسيون داشته باشد انجام مي شوند. درمان غير تهاجمي مامايي چنين مداخلاتي را شامل نمي شود. با وجود اين، مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين بايد وجود شدت آنوماليهاي جنيني، نارسي بيش از حد و تعهدات نسبت به زن باردار را نيز به حساب آورد.
بسيار مهم است كه در قضاوت و طبابت باليني مامايي در نظر داشت كه قدرت مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين بر حسب وجود و شدت ناهنجاريها تغيير مي كند. بعنوان يك قانون، هر چه ناهنجاريها تغيير مي كند. بعنوان يك قانون، هرچه ناهنجاري جنين شديدتر باشد، مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين بايد كمتر شود. بطور خاص هنگامي كه اين موارد موجود باشند: 1) احتمال بسيار زياد يك تشخص صحيح و 2) يا الف) احتمال بسيار زياد مرگ در نتيجه ناهنجاري تشخيص داده شد يا ب) احتمال بسيارزياد نقص غير قابل برگشت شديد ظرفيت رشد شناختي در نتيجه ناهنجاري تشخيص داده شده، مشاوره در توصيه بين درمان تهاجمي و غيرتهاجمي بايد غير دستور دهنده باشد.برعكس هنگامي كه ناهنجاري هاي كشنده را بتوان با اطمينان تشخيص داد، ديگر تعهدات بر اساس نفع بيمار براي ارائه درمان تهاجمي وجود ندارند. چنين جنين هايي بعنوان بيمار در نظر گرفته نمي شوند. آنها بطور مقتضي بعنوان جنين هاي درحال مرگ در نظر گرفته مي شوند،و مشاوره در توصيه كردن بين درمان غير تهاجمي و ختم حاملگي بايد غير دستور دهنده در توصيه بر عليه درمان تهاجمي براي نفع مادر بايد دستور دهنده باشد.
قدرت مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين در موارد نارسي شديد جنين هاي داراي قابليت حيات تغيير نمي كند. اين مورد بطور خاص درمورد آنچه ما جنين فقط داراي قابليت حيات مي ناميم صادق است. يعني جنين هاي با سن حاملگي 24 تا 26 هفته كه ميزان بقاء برايشان قابل توجه است ولي ميزان مرگ و مير وناتواني نيز بالاست. اين ميزان هاي مرگ و مير و ناتواني مي توانند بواسطه درمان مامايي غير تهاجمي افزايش يابند، در حاليكه درمان مامايي تهاجمي مي تواند به نحو مطلوبي بر نتايج تاثير گذارد. بدين ترتيب آشكار مي شود كه تعهدات مهمي بر اساس نفع بيمارنسبت به جنين هاي فقط داراي قابليت حيات وجود دارند كه درمان مامايي تهاجمي را ارائه كنند. اين موضوع در مورد حاملگيهاي بعد از هفته26 سن حاملگي بيشتر صدق مي كند. لذا مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين در تمام موارد نارسي شديد جنين هاي داراي قابليت حيات، هنگامي كه جنين به تنهايي در نظر گرفته شود،بجا و برحق است. البته مسلماً چنين مشاوره دستور دهنده اي تنها هنگامي بجا است كه برپايه كارايي به اثبات رسيده درمان مامايي تهاجمي براي هر مورد انديكاسيون جنيني باشد. بعنوان مثال چنين كارايي براي عمل سزارين روتين براي درمان نارسي شديد نشان داده نشده است.
هر مشاوره دستور دهنده اي براي نفع جنين بايد در زمينه موازنه تعهدات براساس نفع بيمار نسبت به جنين در مقابل تعهدات بر اساس نفع بيمار و براساس استقلال بيمار نسبت به زن باردار واقع شود (شكل3). در چنين موازنه اي بايد دانست كه يك زن باردار تنها ملتزم است خطرات معقول مداخلات طبي را تقبل كند كه به نحو قابل اطميناني انتظار مي رود كه بعدها براي جنين داراي قابليت حيات يا كودك سودمند باشند. يك خصيصه منحصر به فرد اخلاق مامايي
آن است كه استقلال زن باردار در موارد خاص بر اينكه آيا جنين داراي قابليت حيات بايد بعنوان بيمار مراجعه كرده و به پزشك در نظر گرفته شود يا خير، تاثير مي گذارد.
واضح است كه هر راهكاري براي مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين كه تعهدات نسبت به زن باردار نيز به حساب مي آورد، بايد احتمال تضاد بين توصيه پزشك و تصميم مستقل يك زن باردار برخلاف آن را نيز در نظر داشته باشد. چنين تضادي را بهتراز همه مي توان به نحو پيشگيرانه اي با رضايت آگاهانه بصورت يك گفتگوي در جريان در سرتاسر حاملگي،و تقويت آن در صورت نياز با مذاكره و ترغيب احترام انگيز برطرف كرد.

جنين بيمار قبل از مرحله قابليت حيات
 

تنها ارتباط ممكن بين جنين قبل از مرحله قابليت حيات و كودكي كه مي توان از آن حاصل شود استقلال زن باردار است. اين به آن دليل است كه عوامل فني نمي توانند تبديل جنين در مرحله قبل از قابليت حيات به كودك را سبب شوند. لذا، رابطه بين اين جنين و كودكي كه از آن حاصل مي شود در مرحله قبل از قابليت حيات، تنهامي تواند به واسطه تصميم زن باردار در اعطاي وضعيت بيمار بودن به جنين قبل از مرحله قابليت حيات برقرار شود. لذا، جنين قبل از مرحله قابليت حيات ادعايي بر وضعيت بيمار بودن، مستقل از استقلال زن باردار ندارد، زن باردار آزاد است كه مطابق ارزشها و باورهاي خود وضعيت بيمار بودن را به جنين قبل ازمرحله قابليت حيات خود اعطاء كند، دريغ كند، يا پس از يكبار اعطاء كردن آن را پس بگيرد. جنين در مرحله قبل از قابليت حيات صرفاً بصورت تابعي از استقلال زن باردار به نزد پزشك آورده مي شود.
اگر زن باردار از اعطاء وضعيت بيمار بودن به جنين خود امتناع كند، مشاوره با وي در خصوص اداره حاملگي وي در زمانيكه جنين در مرحله قبل از قابليت حيات است بايد از لحاظ ادامه حاملگي يا انجام سقط غير دستور دهنده باشد. اگر او چنين وضعيتي را به نحو ثابتي به جنين اعطاء كند، آن وقت است كه تعهدات براساس نفع بيمار نسبت به جنين وي بوجود مي آيند و مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين براي جنين هاي قبل از مرحله قابليت حيات بجا و مناسب مي شوند. چنين مشاوره اي درست مانند مشاوره براي جنين هاي داراي قابليت حيات، بايد وجود و شدت ناهنجاري هاي جنيني، نارسي شديد و تعهدات نسبت به زن باردار را به حساب آورد.
براي حاملگي هايي كه در آنها مادر در مورد اعطاء چنين وضعيتي مشكوك است، مولفين پيشنهاد مي كنند كه جنين موقتاً بعنوان بيمار در نظر گرفته شود. اين امر مشاوره دستور دهنده بر عليه رفتارهايي كه مي توانند بصورت مهم و برگشت ناپذير به جنين آسيب برسانند، همچون سوء مصرف مواد را تصديق مي كند، تا زمانيكه زن باردار تصميم خود را در مورد اعطاء وضعيت بيمار بودن به جنين بگيرد.
مشاوره غير دستور دهنده خصوصاً در مواردي كه ما جنين را نزديك به قابليت حيات مي ناميم مناسب است،يعني جنين هايي كه در هفته 22 تا 23 سن حاملگي قرار دارند. از ديدگاه ما، درمان مامايي و نوزادي تهاجمي را بايد بعنوان تحقيقات باليني (مثلاً نوعي تجربه پزشكي) در نظر گرفت نه استاندارد مراقبت باليني. هيچ التزامي از طرف زن باردار نسبت به اعطاء وضعيت بيمار بودن به جنين نزديك به قابليت حيات وجود ندارد چرا كه كارآيي درمان تهاجمي مامايي و نوزادي هنوز ثابت نشده است.

جنين بيمار آزمايشگاهي
 

موضوع جنين قبل از مرحله قابليت حيات بعنوان بيمار، جنين آزمايشگاهي را نيز شامل مي شود. ممكن است بنظر برسد كه جنين آزمايشگاهي نيز يك بيمار است زيرا چنين جنيني نيز به نزد پزشك آورده مي شود. بهرحال براي بوجود آمدن تعهدات براساس نفع بيمار نسبت به يك انسان، بايد بتوان بنحو قابل اطميناني انتظار داشت كه مداخلات پزشكي موثر باشند.
بياد داشته باشيد كه از لحاظ نفع بيمار، اينكه جنين بايد بعنوان يك بيمار در نظر گرفته شود يا خير بستگي به ارتباطاتي دارد كه مي توان بين جنين و وضعيت روحي مستقل نهايي وي برقرار ساخت. بنابراين، معقول بودن مداخلات پزشكي در جنين آزمايشگاهي بستگي به قابليت حيات بعدي او دارد. در غير اين صورت نمي توان بطور معني داري گفت كه هيچ سودي از چنين مداخله اي عايد شود. لذا يك جنين آزمايشگاهي تنها هنگامي قابليت حيات مي يابد كه در مراحل تقسيم سلولي آزمايشگاهي، انتقال به رحم، كاشته شدن در رحم و حاملگي بعدي تا رسيدن به مرحله قابليت حيات زنده بماند. فرآيند رسيدن به قابليت حيات تنها در محيط داخلي بدن روي مي دهد و لذا كاملاً تابع تصميم زن باردار در خصوص وضعيت جنين بعنوان يك بيمار است. البته بشرطي كه لقاح مصنوعي بطور موفقيت آميزي منجر به حاملگي جنين در مرحله قبل از قابليت حيات شود. اينكه آيا يك جنين آزمايشگاهي يك جنين داراي قابليت حيات خواهد بود يا خير، و اينكه مداخلات پزشكي بر چنين جنيني به نفع جنين خواهد بود يا خير، هر دو تابع تصميم مستقل زن باردار نسبت به دريغ كردن، اعطاء كردن، يا پس از اعطاء دريغ كردن مجدد وضعيت اخلافي بيمار بودن به جنين در مرحله قبل از قابليت
حيات كه ممكن است از لقاح مصنوعي حاصل شود، مي باشند.
بنابراين، مناسبتر اين است كه جنين آزمايشگاهي بعنوان يك جنين در مرحله قبل از قابليت حيات در نظر گرفته شود تا يك جنين داراي قابليت حيات، در نتيجه، هر جنين آزمايشگاهي تنها هنگامي بايد بعنوان يك بيمار در نظر گرفته شود كه خانمي كه جنين به دستگاه تناسلي وي منتقل خواهد شد اين وضعيت را اعطاء كند. لذا مشاوره در مورد اينكه چه تعداد جنين آزمايشگاهي بايد منتقل شوند و نيز درمورد تشخيص قبل از كاشتن جنين بايد غير دستور دهنده باشد. در ابتدا بايد اطلاعاتي در مورد پيش آگهي يك حاملگي موفق و احتمال مواجهه با موقعيت تصميم گيري براي كاهش انتخابي جنين ها، بسته به تعداد جنين منتقل شده ارائه شود. با اين حال هيچ توصيه دستور دهنده اي نبايد درباره اين موارد انجام شود، چراكه مشاوره دستور دهنده براي نفع جنين، تا زماني كه زن وضعيت بيمار بودن را به جنين آزمايشگاهي اعطاء نكند، مناسبتي ندارد. بطور خلاصه، نظر نهايي در مورد اينكه چه تعداد جنين بايد منتقل شوند بايد توسط زن داده شود. مشاوره تشخيصي قبل از كاشتن جنين بايد غير دستور دهنده باشد چراكه زن مي تواند انتخاب كند كه جنين هاي نابهنجار كاشته نشوند.اين جنين ها را نمي توان بعنوان بيمار در نظر گرفت، و لذا زمينه اي براي مشاوره دستور دهنده وجود ندارد.

چه موقع بايد عمل سزارين را معرفي كرد، توصيه كرد، و انجام داد؟
 

اينكه چه موقع بايد عمل سزارين را معرفي كرد، توصيه كرد و انجام داد يك مقوله باليني اخلاقي شايد در طبابت روزمره مامايي است، مقوله اي كه با رشد نفوذ سيستم خدمات طبقه بندي شده بر اهميت آن افزوده مي شود. ما در اين بخش، با اشاره خاص به سيستم خدمات طبقه بندي شده و براساس اصول اخلاقي نفع بيمار و احترام به استقلال وي و مفهوم امانت داري، يك الگوريتم جامع باليني و معتبر از لحاظ اخلاقي براي معرفي، توصيه و انجام عمل سزارين ارائه مي كنيم (شكل4).
الگوريتم ما با پرسيدن اين سوال آغاز مي شود كه «آيا با قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار عمل سزارين واقعاً پشتيباني مي شود و زايمان واژينال مورد حمايت قرار نمي گيرد؟» بعنوان مثال، هنگامي كه سابقه برش كلاسيك قبلي بر روي رحم وجود دارد،سزارين بوضوح ارجح بر زايمان واژينال است چرا كه خطر پارگي محل برش كلاسيك در رحم براي جنين و مادر كه تا 0/012 مورد اتفاق مي افتد، پيشگيري مي كند. زايمان واژينال در چنين شرايطي منجر به افزايش اساسي در مرگ و مير و ناتواني مادر و جنين مي شود. از آنجا كه زايمان واژينال مضرات غير ضروري و قابل پيشگيري را درگير مي كند كه هم از لحاظ كمي و هم از لحاظ كيفي حائز اهميت مي باشند، و سزارين از اين مضرات پيشگيري مي كند، هيچ قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار كه به خوبي صورت گرفته باشد نمي تواند از توصيه زايمان واژينال به زني كه سابقه قبلي برش كلاسيك رحم پشتيباني كند. به چنين بيماراني تنها عمل سزارين را بايد معرفي و توصيه كرد. اين عمل بايد سپس با رضايت بيمار انجام پذيرد.
در بعضي شرايط باليني، همچون تظاهر بريچ فرانك، در مورد اينكه عمل سزارين انتخاب بهتر باشد،اختلاف نظر علمي وجود دارد. مقايسه كردن قضاوت هاي باليني خوب و بر اساس نفع بيمار در خصوص چگونگي موازنه نفع جنين از پيشگيري از مضرات در مقابل خطربراي مادر از عمل سزارين اين اختلاف نظرها را بوجود مي آورد. هر گاه راهكارهاي درماني متعددي در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار واقعاً حمايت شوند، بايد تمام آنها را به زن باردار معرفي كرد، تا او بتواند به نحو معني داري استقلال خود را بكار بندد چنين آشكارسازي زن را قادر مي سازد تا در موازنه خطرات براي مادر و جنين بر نقطه نظرات خود تاكيد كند. معرفي نكردن تمام انتخابهاي درماني حقيقتاً حمايت شده در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار يك شكل ناموجه از پدرسالاري پزشك است. از لحاظ اخلاقي مناسب آن است كه هر يك از عمل سزارين يا زايمان واژينال را براي تظاهربريچ انجام دهد، بايد ارجاع دادن بيمار به همكاري، كه بتواند انتخاب ارجح بيمار را انجام دهد، را توصيه كند.
در شرايط باليني كه عمل سزارين در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار مورد حمايت قرار گيرد، ولي زايمان واژينال بيشتر مورد حمايت قرار گيرد، زايمان واژينال انتخاب بهتر است، ولي تنها انتخاب نيست. وسيعاً پذيرفته شده است كه زايمان واژينال پس از يك عمل سزارين عرضي پايين قبلي، خطر كم صدمه به مادر و جنين ويا هردو را به همراه دارد ولي از خظر بيشتر صدمه به مادر در اثر تكرار انتخابي عمل سزارين پيشگيري مي كند. معهذا، پارگي رحم در كمتر از 0/01زنان درجين زايمان واژينال اتفاق مي افتد، كه از لحاظ كيفي خطر كمي نيست. بدين ترتيب، اگر چه عمل سزارين در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار واقعاً حمايت مي شود. سعي در زايمان واژينال بيشتر مورد حمايت قرار مي گيرد. براي اجتناب از پدرسالاري پزشك غيرموجه، هر دو مورد عمل سزارين و زايمان واژينال بايد به بيمار معرفي شوند. از آنجا كه سعي در زايمان واژينال بهتر است، بايد مورد توصيه
قرار گيرد. از آنجا كه عمل سزارين نيز در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار مورد حمايت قرار مي گيرد، بجا آن است كه در صورت ترجيج بيمار عمل سزارين انجام شود.
در تمام موارد باقيمانده (اغلب موراد طبابت مامايي) هنگامي كه قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار به اين نتيجه مي رسد كه زايمان واژينال انتخاب معقول است، نبايد عمل سزارين را معرفي كرد. عمل سزارين افزايش كمي خطرات مرگ و مير و ناتواني غير ضروري و قابل پيشگيري براي مادر را به همراه دارد، كه بوسيله زايمان واژينال مي توان از آنها اجتناب كرد. ماهيت كيفي خطرات غير ضروري و قابل پيشگيري عمل سزارين در اين محاسبه بر اساس نفع بيمار بزرگ جلوه مي كنند. در نتيجه، از لحاظ اخلاقي معرفي عمل سزارين مواجه نيست و تنها زايمان واژينال بايد معرفي شود و تحت توصيه قرار گيرد.
در موارد نادر، بيماران درخواست براي عمل سزارين مي كنند كه بر اساس نفع بيمار انديكاسيون ندارد، و اين مفهوم تلاش انگيري مطرح مي شود كه انديكاسيون هاي براساس استقلال بيمار در شرايط محدود و نادري مي توانند بخوبي مورد حمايت قرار گيرند. بعنوان مثال، يكي از پزشكان ما با عمل سزارين در مورد بيماري كه اظهار ترس منطقي از مرگ خود بخود جنين مي كرد و كنترانديكاسيون مادري براي سزارين نداشت، موافقت كرد. بيمار مرگ و مير و ناتواني مادري مرتبط با عمل سزارين را درك كرد و پذيرفت. تلاشي براي منصرف كردن بيمار انجام شد، ولي او درمورد آن انديشيد و آن را رد كرد. ترجيح يك بيمار كه بر پايه ارزشهاي عميقي قرار دارد كه پس از يك تلاش جدي براي تغيير تصميم وي مجدداً با قطعيت اظهار مي شوند، نشان دهنده مورد بخوبي حمايت بودن در قضاوت باليني براساس استقلال بيمار است.
حالا ما مي توانيم پرسشي را كه فلدمن و فريمن 10 سال قبل مطرح كردند، پاسخ دهيم :« اگر يك بيمار آگاه در هنگام ترم عمل سزاري پروفلاكتيك را انتخاب كند، آيا مي توان آن را انكار كرد؟» اگر چنين درخواستي در قضاوت باليني بر اساس استقلال بيمار بخوبي حمايت شده باشد، كه نادر خواهد بود، بايد توسط پزشك برآورده شود، و يا يك ارجاع مناسب صورت گيرد. فلدمن و فريمن همچنين پيشنهاد كردند كه بايد بيماران را از خطرات واقعي همراه با انتظار كوركورانه زايمان واژينال پس از كامل شدن رشد جنين آگاه كرد. با اين حال، ما استنباط مي كنيم كه اين التزام وجود ندارد چرا كه در اين صورت يك پاسخ مثبت، اين تصور نادرست را ايجاد مي كند كه علم سزارين در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمارمورد حمايت قرار گرفته است.
درخواستهاي بخوبي حمايت شده براي عمل سزارين در مقابل درخواستهايي قرار مي گيرند كه در قضاوت باليني بر اساس استقلال بيمار بخوبي مورد حمايت قرار نمي گيرند (يعني هنگامي كه اهداف اظهار شده در ترجيح بيمار براي سزارين را بتوان بدون زايمان به روش سزارين بدست آورد). بعنوان مثال يك خانم با درد حين زايمان ممكن است درخواست عمل سزارين براي تسكين درد كند. بهر حال مي توان با تجويز ضد دردها به اين هدف نائل شد، در حاليكه عمل سزارين براي تسكين درد منجر به درد بيشتر و خطر غير ضروري ناتواني و مرگ ومير خواهد شد. ترجيح از درون ناسازگار است و لذا در قضاوت باليني بر اساس استقلال بيمار بخوبي حمايت شده نيست.
بر اساس الگوريتم، ما چهار انديكاسيون اخلاقي براي عمل سزارين وجود دارند:
1- هنگاميكه تنها انتخاب معقول در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار باشد.
2- هنگامي كه قضاوت باليني بيشتر حمايت شده بر اساس نفع بيمار باشد.
3- هنگاميكه واقعاً حمايت شده باشد و بيمار آن را ترجيح دهد.
4- هنگاميكه در قضاوت باليني بر اساس استقلال بيمار بخوبي حمايت شده باشد، كه اين يك انديكاسيون صرفاً بر اساس استقلال بيماراست.
اين الگوريتم بر اهميت تماميت حرفه اي نقش پزشك در فرآيند رضايت آگاهانه تاكيد مي كند. در بعضي وضعيت هاي باليني همچون سابقه برش رحمي عرضي پايين قبلي مزايايي براي تكرار انتخابي عمل سزارين براي پزشك وجود دارند. از جمله صرفه جويي در وقت، راحتي، و احتمالاً افزايش دستمزد. تخلف آشكار و غير قابل قبول تماميت حرفه اي نقش پزشك در فرآيند رضايت آگاهانه خواهد بود اگر پزشك در جستجوي چنين مزايايي در اين روند تحريف كند.
يك راهكار عملي در نمونه هاي سيستم خدمات طبقه بندي شده اعمال احتمال زيان اقتصادي شراكتي بر عهده پزشك و گاهي بر عهده بيماراست كه بسوي اعمال نفوذ بر هردو براي استفاده از منابع با سودمندي اقتصادي توجه دارد. راهكارهايي چون سرانه سازي براي بيماران تحت پوشش، منافع اقتصادي متخصص مامايي و پزشكان ديگر را، هر بار كه مداخله جراحي گران قيمتي چون عمل سزارين را بكار گيرند، بخطر مي اندازند. براساس الگوريتم ما، پاسخ پزشك هنگامي بايد معرفي عمل سزارين باشد كه اين عمل در قضاوت باليني براساس نفع بيمار واقعاً حمايت شده باشد (يعني هنگامي كه پاسخ سوال 1، 2، يا 3 در الگوريتم ما در شكل 4 مثبت باشد)، در مقابل قوانين «دهان بند» ناسازگار با طبابت اخلاقي خوب مي باشند.

پرسش باليني	راهنماي طرز عملکرد	مثال باليني
1-آيا در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار واقعاً عمل سزارين مورد حمايت و زايمان   واژينال مورد عدم حمايت قرار مي گيرد؟ بلی--- < خیر	تنها عمل سزارين را معرفي و توصيه کنيد؛عملسزارين را با رضايت بيمار انجام دهيد	سزارين را با رضايت بيمار انجام دهيد
2-آيا در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار واقعاً عمل سزارين مورد حمايت و زايمان واژينال واقعاً مورد حمايت قرار مي گيرد. بله--- >  خیر	هر دو روش را معرفي کنيد،اختلاف نظرها را شرح دهید،  يک روش را توصيه کنيد،با رضايت بيمارعمل سزارين يا زايمان واژينال را انجام دهيد يا بيماررا ارجاع  دهيد.	تظاهر بريچ فرانک
3- آيا در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار عمل سزارين مورد حمايت و زايمان   واژينال بيشتر مورد حمايت قرار مي گيرد؟ بله خیر	هر دو روش را معرفي کنيد،زايمان واژينال را  توصيه کنيد،در صورت ترجيح بيمار عمل سزارين راانجام دهيد.	سابقه ي برش رحمي عرضي پايين قبلی
4-آيا در قضاوت بالینی بر اساس نفع بيمار عمل سزارين مورد عدم حمايت و زايمان واژينال واقعاً مورد حمايت قرار مي گيرد؟ بله	عمل سزارين را معرفي نکنيد و زايمان واژينال  را معرفي و توصيه کنيد.
-آيا درخواست براي سزارين صرفاً در قضاوت باليني بر اساس استقلال بيمار بخوبي مورد حمايت قرار مي گيرد؟ بله--- > خیر--- >	توصيه براي زايمان واژينال را تکرار کنيد،عمل سزارين را انجام دهيد،يا بيمار را ارجاع دهيد توصيه براي زايمان واژينال را تکرار کنيد،علل ناموجه  بودن سزارين از لحاظ اخلاقي و باليني را توضيح دهيد،             عمل سزارين را انجام ندهيد	تظاهر ورتکس همراه با ترس معقول از مرگ جنين درد حين زايمان

شكل 4:يک الگوريتم جامع باليني و موجه از لحاظ اخلاقي براي معرفي ،توصيه و انجام عمل سزارين
 

ما براين باوريم كه هنگاميكه پاسخ اولين سوال باليني مثبت باشد، پزشك و بيمار بايد از احتمال زيان اقتصادي شراكتي رها باشند چرا كه در اين حالت زايمان واژينال در زير سطح مراقبت استاندارد قرار مي گيرد، و ارائه كنندگان خدمات درماني طبقه بندي شده، همچون پزشكان، امانتداران بيمار مي باشند. بدين لحاظ، پزشكان اخلاقاً موظفند زير سطح
مراقبت استاندارد، كه با قضاوت باليني براساس نفع بيمار مشخص مي شود، طبابت نكنند. پزشكاني كه در پاسخ به پرسش باليني 2 عمل سزارين را توصيه مي كنند، در صورتيكه شخص ديگري كه نوزاد با تظاهر بريچ را از راه واژينال بدنيا آورده قابل دسترسي نباشد، بايد با قراردادهاي پرداختي طرف معامله باشند كه آنها را احتمال زيان مبراكند. اين به علت آن است كه كوششهاي اقتصادي براي حل اختلاف نظرهاي باليني واقعي در هر رشته تخصصي به لحاظ علمي اختياري مي باشند و لذا با تماميت پزشكي بعنوان يك حرفه ناسازگارند.
پرداخت دستمزد براي عمل سزارين در پاسخ به پرسش 3 از لحاظ اخلاقي پيچيده است. سازمان هاي خدمات طبقه بندي شده خواهان كمترين ميزان سزارين ممكن هستند، با اين حال يك توجه كه اهميت اخلاقي بيشتري دارد آن است كه پزشكان تعهداتي براي امانتداري دارند كه حامي بيمارانشان باشند. بعنوان مثال، بعضي از زنان بطور موجهي مخالف امتحان كردن زايمان واژينال پس از عمل سزارين عرضي پايين هستند و نمي توان آنها را ترغيب كرد كه نظرشان را تغييردهند. چنين عواملي به نحو موجهي تعريف كمترين ميزان قابل قبول عمل سزارين را تحت تاثير قرار مي دهند.
اعمال احتمال زيان اقتصادي شراكتي تنها هنگامي از لحاظ اخلاقي راهكار قابل قبولي است كه پزشكان نقش اصلي را در تعريف ميزان قابل قبول استفاده يا ميزان قابل قبول عمل سزارين در اين شرايط باليني را بر عهده داشته باشند. رفتار كردن بر خلاف اين، تخلف از تماميت پزشكي بعنوان يك حرفه است.
درمورد عمل سزارين يا اعمال ديگري كه در شرايط باليني پرسش 5 (شكل 4) انجام مي شوند، پزشكان بايد با قراردادهاي پرداختي طرف معامله باشند كه بيمار را مستلزم كنند تا تمام احتمال زيان اقتصادي را بر عهده گيرد چراكه انديكاسيون براي آن عمل صرفاً بر اساس استقلال بيمار است. برنامه هاي خدمات طبقه بندي شده و ساير پرداخت كنندگان بعنوان امانت دار، يا تحت يك اصل قانون، تعهد اخلاقي دارند كه خدماتي ارائه كنند كه سازگار با قضاوت باليني بخوبي شكل گرفته بر اساس نفع بيمار باشند. ادعاها در مورد منابعي كه صرفاً بر پايه استقلال بيمار باشند. ادعاها در مورد منابعي كه صرفاً بر پايه استقلال بيمار است، بيماران در بهترين حالت، ادعاهاي از لحاظ قانوني قابل بحثي در مورد چنين منابعي دارند. بطور كلي، هنگامي كه تنها توجيه براي يك عمل، يا استفاده هاي ديگر از منابع بر اساس استقلال بيمار باشد،پزشكان حق دارند با قراردادهاي پرداختي طرف معامله شوند كه احتمال زيان اقتصادي را تا درجاتي به بيمار منتقل كنند.
احتمال زيان اقتصادي شراكتي نبايد تاثيري بر معرفي و توصيه روشهايي كه در قضاوت باليني بر اساس نفع بيمار واقعاً حمايت شده هستند، داشته باشد. اين جنبه فرايند رضايت آگاهانه بايد توسط شركت هاي خدمات طبقه بندي شده مصون از احتمال زياني اقتصادي شراكتي نگهداشته شود. هرچه بر نقش پزشك بعنوان امانتدار بيمار در حمايت از درجات قابل دفاع از لحاظ اخلاقي از احتمال زيان اقتصادي شراكتي تاكيد شود، زياده از حد نخواهد بود. از ديدگاه ما، نبايد درجاتي از احتمال زيان اقتصادي براي پرسشهاي باليني يك تا چهار وجود داشته باشند و بايد صرفاً براي بيماراني كه در پاسخ سوال 5 خواستار عمل سزارين هستند، اعمال شوند.

خدمات طبقه بندي شده و فضائل متخصص زنان و زايمان
 

مادر بخشهاي گذشته به خدمات طبقه بندي شده اشاره كرديم، در اين بخش تحليل مفصل تري از اخلاق در سيستم خدمات طبقه بندي شده ارائه مي كنيم و اشاره اي خاص بر فضائل متخصص زنان و زايمان داريم. طبابت مامايي و زنان رفته رفته تحت خدمات طبقه بندي شده در مي آيد، كه نياز به يك سري راهكارهايي براي استفاده توسط پرداخت كنندگان خصوصي و عمومي جهت كنترل هزينه مراقبت هاي پزشكي بوجود مي آورد. براي دستيابي به اين هدف دو ابزار تجاري اصلي به كار گرفته مي شوند: 1) بوجود آوردن تفاوت هايي در نحوه پرداخت به پزشكان، كه از لحاظ ديپلماتيك «احتمال زيان اقتصادي شراكتي» ناميده مي شود و 2) كنترل سفت و سخت قضاوت و طبابت باليني از طريق روشهايي چون اصول راهنماي طبابت، روشهاي بحراني، كارتهاي گزارش براي پزشك و بررسي گذشته نگر نمودارها. اين ابزارهاي تجاري چالشهاي اخلاقي براي متخصص زنان و زايمان ايجاد مي كنند كه بطور جدي فضايلي را كه صفت امانتداري پزشكي بعنوان يك حرفه را تعيين مي كنند، تهديد مي كنند.
در پزشكي، امانتداري پزشك بعنوان يك ملاحظه اساسي به شكل روتين و عادت در برآوردن تعهدات در جهت حفظ و پيش برد علايق مريض بجاي دنبال كردن علايق خود مورد انتظار است. فضايل عبارت از صفات و عادات شخصيتي مي باشند كه به طور روتين بر توجه و رفتار يك فرد براساس علايق ديگران متمركزند و لذا بطور عادتي انگيزه عمل كردن بر اساس علايق شخصي را بعنوان توجه اصلي پزشك سست مي كنند. ما عقيده داريم كه چهار فضيلت رابطه پزشك - بيمار را بر پايه پزشك بعنوان امانتدار تشكيل مي دهند:
اولين فضيلت در نظر نگرفتن خود است. اين پزشك را
وادار مي كند كه براساس تفاوت هاي بالقوه بين بيمار و پزشك همچون نژاد، مذهب، ريشه مليتي،تحصيلات، جنس، منش، وضعيت اجتماعي، بهداشت يا مهارتهاي صحبت كردن به زبان پزشك عمل نكند.در نظر نگرفتن خود از تعصبات و طرفداري هاي ناشي شده از اين تفاوت ها كه مي توانند در جهت منفي بر طرح درماني بيمار تاثير بگذارند، جلوگيري مي كند.
دومين فضيلت از خودگذشتگي است. اين پزشكان را وادار مي كند كه خطرات معقول را براي خود بپذيرند. بعنوان مثال، پزشكان اين فضيلت را در رضايت به مراقبت و درمان بيماران با بيماريهاي عفوني همچون سل، هپاتيت و عفونت HIV نشان مي دهند، كه هركدام يك تهديد بالقوه براي سلامت پزشك مي باشند. اين فضيلت از خودگذشتگي در هر دو سيستم نرخ خدمات و خدمات طبقه بندي شده پزشك را موظف مي كند كه از علايق شخصي اقتصادي صرف نظر كند و هنگاميكه اين دو در تضاد باشند، بر نياز بيمار براي تسكين تمركز كند.
سومين فضيلت، دلسوزي، پزشك را بر مي انگيزد تا استرس، ناراحتي، درد و رنج همراه با بيماري و ناخوشي بيمار را باز شناسد و در پي تسكين آن بر آيد.درنظر نگرفتن خود، از خود گذشتگي و دلسوزي پايه يك پاسخ اخلاقي قوي وبه ابزار تجاري تفاوت منفعت ها را براي پزشك فراهم مي كنند.
اين پاسخ توسط فضيلت چهارم، يعني تماميت تقويت مي شود. اين فضيلت يك انضباط ذهني در مورد مشكلات بيمار و نحوه برخورد با آنها بر قضاوت باليني پزشك اعمال مي كند. تماميت، سخت گيري را در شكل گيري قضاوت باليني تجويز مي كند. قضاوت باليني هنگامي سخت گيرانه است كه بر اساس بهترين اطلاعات علمي قابل دسترسي باشد، و يا درصورت فقدان چنين اطلاعاتي، براساس فرآيندهاي فكري دقيق پزشك باشد كه طاقت بازنگري توسط همكاران را داشته باشد. در شرايط فقدان چنين مكانيسم هاي كنترلي، پزشكان با انگيزه اي قوي مواجه مي شوند كه با در نظر گرفتن نرخ خدمات بدنبال دستمزد باشند. بدين ترتيب تماميت پادزهري است براي دامهاي تعصب، تاثيرات باليني ذهني و «حس عمومي» باليني بدون معاينه. تماميت پايه پاسخ اخلاقي پزشك را به ابزار تجاري كنترل قضاوت و طبابت باليني فراهم مي كند.
هيچ يك از اين فضايل در مطالبات اخلاقي شان مطلق نيستند. وظيفه اخلاق پزشكي شناسايي كاربرد و محدوديت هاي اين چهار فضيلت است. مفهوم علاقه شخصي قانوني شامل محافظت از شرايط طبابت خوب، برآوردن تعهدات نسبت به اشخاص در زندگي پزشك بجز بيمار، و حفاظت از فعاليت هاي خارج از حوضه طبابت است كه پزشك به انجام آنها علاقمند باشد.

خدمات طبقه بندي شده و پزشك بعنوان امانتدار
 

سيستم نرخ خدمت كه بوسيله تعهدات امانتداري محدود نشده باشد مي تواند منجر به مضراتي براي بيماران در اثر استفاده بيش از حد بدون انديكاسيون منابع شود. قرار دادن بيمار در معرض مداخله درماني فعال غير ضروري به منظور كسب نفع اقتصادي شخص تخلف از مراقبت استاندارد است.
سيستم خدمات طبقه بندي شده كه بوسيله تعهدات امانتداري محدود نشده باشد، بيماران را در معرض خطر مضراتي بواسطه مانع شدن از دسترسي با مراقبت استاندارد قرار مي دهد اين اتفاق در صورتي روي مي دهد كه بيماران در معرض خطر غيرضروري ناشي از دريغ كردن مراقبت و مداخله مناسب به منظور دستيابي به سودمندي اقتصادي قرار گيرند. يك هدف اساسي خدمات طبقه بندي شده دستيابي به سودمندي باليني از طريق رقابت در نرخ ها به منظور حفظ و رشد سهم بازار است.
انگيزه هاي مالي براي پزشك و نظارت تصميم گيري پزشك با كنترل دقيق استفاده از خدمات ابزارهاي تجاري هستند كه سيستم خدمات طبقه بندي شده مورد استفاده قرار مي دهد. نحوه هاي پرداخت بوسيله برنامه هاي خدمات طبقه بندي شده، همچون سرانه سازي، آزادانه يك اختلاف اقتصادي در منفعت را به پزشك تحميل مي كنند. هر بار كه پزشك از يك منبع استفاده مي كند (مثلاً مشاوره پزشكي، آزمايشات تشخيصي، يا اعمال جراحي)، يك جريمه اقتصادي مي پردازد. چالش اخلاقي هنگامي اتفاق مي افتد كه طلب پاداش مالي منافع و علايق بيمار را تابع قرار دهد و بدين سبب ضرري از اين بكارگيري كمتر از حد منابع نصيب بيمار شود. اين اختلاف منفعت هنگاميكه پزشك چنين قرار داد پرداختي را امضاء مي كند، واقعيت مي يابد.
تصميم پزشك بر امضاء قرارداد تابع ملاحظات منفعت شخصي قانوني است.بعنوان مثال، عدم موفقيت در امضاء قراردادي كه 0/020 از بيماران جاري يك پزشك را در بر مي گيرد. منجر به كاهش چشمگيري در درآمد مي شود كه ممكن است پزشك نتواند آن را از طريق قراردادهاي ديگر جايگزين كند. از آنجاكه در بازارهاي پزشكي بزرگ معمولاً تعداد پزشكان بيش از حد مورد نياز است. پزشكان بعنوان تامين كنندگان خدماتي كه نتوانند قراردادهايي را در يك بازار خريدار امضاء كنند، متحمل ضرر اقتصادي مي شوند. بدين سبب، محاسبه منطقي نگراني معقول پزشك جهت حفظ درآمد و جلوگيري از كاهش چشمگير آن، قوياً پزشك را متمايل سازد كه هر قرارداد ارائه شده اي را بعنوان اقدامي
احتياط آميز براي حفظ منافع شخصي قانوني امضاء كند.
با وجود اين،فضيلت از خود گذشتگي مانع از اين مي شود كه پزشك اجتناب از چنين احتمال زياني را موضوع توجه اصلي خود قرار دهد.اجتناب از زيان مالي بعنوان موضوع مورد توجه اصلي موجب يك فرآيند اخلاقي پاتولوژيك مي شود كه ماهيتاً و به سرعت منجر به رها كردن در نظر نگرفتن خود (ارائه خدمات طبقه بندي شده به بعضي بيماران بر اساس منافع اقتصادي و دريغ آن از ساير بيماران)، دلسوزي (نگراني هاي در مورد سلامت بيمار اهميتي ندارند بلكه تنها وسيله اي براي به حداكثر رساندن درآمد مي باشند)، و تماميت (استاندارد مراقبت قرباني به حداكثر رساندن درآمد مي شود) مي شود. اين نكته مهم است كه پزشكان توسط جامعه مورد تصديق قرار نمي گيرند كه در تخريب پزشكي بعنوان يك حرفه امانتدار سهيم شوند.
وفادار بودن به مطالبات اين فضايل پادزهر اين توالي غير قابل قبول شكست اخلاقي است. پزشكان بايد مشمول تغييراتي در قراردادهاي پرداخت شوند كه اختلاف اقتصادي منفعت را تا حد امكان قابل اداره كردن سازند. واقع گرايانه نيست كه همانند بعضي خواستار حذف اختلاف منفعت باشيم. مهم است كه بياد داشته باشيم كه سيستم نرخ خدمات نيز اختلافات منفعتي بوجود مي آورد كه قابل حذف نيستند.
پزشكان نبايد تصور كنند كه سازمان هاي خدمات طبقه بندي شده بي ميل از طرف معامله شدن با قراردادهايي هستند كه شدت اختلاف اقتصادي منفعت را كاهش دهند. لذا پزشكان بايد تلاشي با عقيده راسخ در جهت مذاكره دراين مورد بعمل آورند. اگر سازمان خدمات طبقه بندي شده از مذاكره امتناع كند و خطر زيان اقتصادي از امضاء نكردن قرار داد بسيار چشمگير باشد، آنگاه پزشك بايد داوطلبانه اين مسئوليت را اخلاقي را بپذيرد كه هوشيار باشد و اين اختلافات منفعت را بخوبي اداره كند.اولاً تماميت مستلزم آن است كه پزشك از گول زدن خود در كمتر از واقع تخمين زدن هرگونه تاثير بالقوه بر قضاوت و طبابت باليني بواسطه اختلاف منفعت احتراز كند. ثانياً،هنگاميكه اين قراردادها امضاء شدند، فضايل بعد مهمي را به كيفيت كلي درمان مي افزايند: تحت نظرگيري كوشاي اختلافات منفعت براي پيشگيري از منجر شدن به مراقبت زير سطح استاندارد بايد جزء مسئوليت هاي پزشك باشد.ثالثاً، واقعيت هاي خدمات طبقه بندي شده اين معني را مي رسانند كه حداقل در دوران نزديك به ترم،ممكن است براي حفظ تماميت پزشكي بعنوان يك حرفه، فداكاري مالي افزاينده اي مورد نياز باشد. رابعاً در طبابت گروهي بايد سهم عادلانه اي از فداكاري شخصي اقتصادي وجود داشته باشد. خصوصاً تلاشهاي فردي براي سازكار كردن سيستم با سود اقتصادي يك فرد در گروه،مثلاً اجتناب از مراقبت از حاملگي هاي پرخطر، و به ضرر همكاران در آن گروه بايد مورد اجتناب قرار گيرند.
دومين ابزار تجاري خدمات طبقه بندي شده، يعني كنترل دقيق قضاوت و طبابت باليني، پديده اي ناهمگن است. بعضي برنامه هاي خدمات طبقه بندي شده بطور ضعيفي سرانه سازي شده اند و بطور ضعيفي اداره مي شوند. آنها بر سر قيمت رقابت مي كنند ولي اهميت كمي به كيفيت خدماتشان مي دهند. طرز تفكر«حدپايه» غالب است و صرفه جويي هاي اقتصادي و به حداكثر رساندن دستمزد خالص، ارزشهاي برتر مي باشند.چنين شرکت هايي که به طور ضعيف مديريت مي شوند، درك يا علاقه چنداني به ماهيت امانتداري پزشكي ندارند و لذا كنترل آنها بر قضاوت و طبابت باليني تقريباً بر اساس ملاحظات اقتصادي است. پزشكان تحت كنترل مديريتي توسط چنين شركتهايي با چالش بسيار دشوار سعي در مجبور كردن اين شركتها براي محدود كردن نفع اقتصاديشان به واسطه تعهدات امانتداري مواجه اند كه وظيفه يي بي باكانه است ولي به عقيده ما غير ممكن نيست. توجهات اخلاقي خصوصاً در جهت حفظ تماميت امانتداري هنگامي كه به كلي ناديده گرفته نمي شوند، غالباً تا حدي فراموش مي شوند. معهذا در حال حاضر پزشكاني كه در چنين سازمانهايي خدمات طبقه بندي شده كار مي كنند، آخرين مدافع مورد اعتماد بيماران و جامعه محسوب مي شوند كه بيماران را از به دنبال سود اقتصادي بودن مديريت حفظ كنند. بدين سبب پزشكان بايد مصرانه در مقابل كنترل هايي كه تنها بر پايه ملاحظات اقتصادي هستند مقاومت كنند و به دنبال تغييرآن باشند. اگر پزشكان از همكاري با چنين شركتهاي با مديريت ضعيفي امتناع كنند، جدايي سيستميك حاصله منجر به كاهش سهم بازار يا به طور خوشبختانه تر، مديريت بهتر خواهد شد.
قانون «ضد انحصار» بايد تغييركند تا پاسخهاي گروهي به اين نوع سازمان هاي طبقه بندي شده را ميسر سازد. ما بر اين عقيده ايم كه اين مطلب در حال حاضر ممكن است پيشنهاد چندان واقع بينانه يي از لحاظ سياسي نباشد. قانون «ضد انحصار» در حال حاضر مي تواند به طور قانوني مانع از همسوگرايي پزشكان در برخورد با اين مشكل شود. بدين ترتيب كمك هاي ايالتي و حكومتي فدرال راهكار موجه اخلاقي براي متوقف كردن سوء استفاده از اين برنامه ها مي شود.
تبايني وجود دارد كه علتي براي خوش بيني ايجاد مي كند، برنامه هاي با مديريت و سرانه سازي خوب مي تواند
به همان اندازه كه به سودمندي اقتصادي توجه دارند به كيفيت نيز توجه كنند. فضايل همچنان كه قبلاً خاطر نشان كرديم، نقش مهمي در تعريف كيفيت دارند. مفهوم كيفيت بايد به وراي معيارهاي معمول ناتواني، مرگ و مير ورضايت مشتري گسترش يابد و نظارت و مقابله با تهديدات مديريتي به خصوصيت امانتداري طلب را نيز شامل شود.
يك روش براي اين كار، ايجاد و استفاده از اصول راهنماي طبابت است. به نظر مي رسد كه برنامه هاي با مديريت خوب، به جاي راهكار ايجاد اختلاف منفعت با عوارض غير اخلاقي آن، به طور روزافزوني بر اين روش تكيه خواهند كرد. با وجود اين اصول راهنماي طبابت چند نگراني اخلاقي را مطرح مي كنند. اولاً اصول راهنما اين قابليت را دارند كه مانع سودمندي اقتصادي شوند كه اين براي تمام سازمان هاي خدمات طبقه بندي شده ارزش مهمي است. برنامه هاي غيرسودمند از لحاظ اقتصادي به وسيله از دست دادن چشمگير سهم بازار يا حتي نابودي به واسطه رقابت محلي با سازمان هايي كه صرفاً بر اساس قيمت رقابت مي كنند، تهديد مي شوند. ثانياً هر گام از اصول راهنما منابع مالي را به خود جذب مي كند كه در غير اين صورت مي توانست جهت دستمزد پزشكان مورد استفاده قرار گيرد. لذا علاقه به امنيت شغلي و به حداكثر رساندن درآمد مي تواند بر قضاوت باليني پزشك درمورد ارزش حذف، اضافه كردن يا تغيير دادن گامهاي تشخيصي و درماني يك اصول راهنما، تاثير گذارد، در نتيجه عدم يقين درمورد اين كه گام خاص از يك اصول راهنما ارزش باليني اضافه مي كند يا خير، مي تواند منجر به حذف آن گام شود اگر اين حذف سودمندي اقتصادي را افزايش دهد، اين شكل پنهان اختلاف منفعت بايد به دقت مورد نظارت قرارگيرد به نحوي كه فضايل تماميت و از خود گذشتگي مورد تهديد قرار نگيرد.
ثالثاً كاهش گامهاي اصول راهنما مي تواند منجر به اين شود كه توجه پزشكان تنها بر مراقبت باليني باشد كه پاسخ هاي مستقيم و فوري براي آن دارند. شكست در دنبال كردن پرسش هاي پاسخ اداره نشده مي تواند منجر به مراقبت ناقص و شكست در ايجاد شايستگي هاي باليني جديد شود.
تماميت پزشكي به عنوان يك شغل حائز امانتداري نيازمند اصول راهنماي طبابتي است كه گوناگوني اوضاع بيماران و شرح حال بيماري و درمان آنها را باز شناسد تا از مضرات ناخواسته و قابل پيشگيري به علايق بيماران جلوگيري شود. در دفاع از چنين اصول راهنمايي، كه بايد از لحاظ علمي نيز تا حد ممكن سختگيرباشد، پزشكان به واسطه فضيلت تماميت موظفند در مواردي وضعيت ضد تجاري دفاع از غير سودمندي اقتصادي را در پيش گيرند كه بها ضروري حفظ پزشكي به عنوان يك حرفه امانتدار است.
پيشنهادات قانوني كه در حال حاضر در مجلس تحت بررسي هستند به گروههاي ارائه كننده خدمات پزشكي اجازه مي دهند بدون سطوح سرانه سازي مورد نياز شركت هاي بيمه، كار خدمات طبقه بندي شده را آغاز كنند. هدف اين قانون پيشنهاد شده اين است كه پزشكان كنترل سرانه و دستمزد را مجدداً به دست گيرند و بدين ترتيب كنترل مراقبت از بيمار را مجدداً به برعهده داشته باشند. اين ماهيت هاي جديد به منظور بقاء و رشد ناگزيرند و از ابزارهاي تجاري اختلاف منفعت و كنترل قضاوت و طبابت باليني استفاده كنند. اين سازمان هاي ارائه خدمات متعلق به پزشكان نوظهور به خودي خود راه حلي براي تهديدات اخلاقي اختلاف منفعت و كنترل قضاوت و طبابت باليني فراهم مي كنند. بحثهاي بر پايه فضايل كه به آنها اشاره كرديم بدون استثناء در مورد اين سازمان هاي جديد نيز صدق مي كنند.
شواهد قاطعي وجود ندارد كه حفظ پزشكي به عنوان يك حرفه امانتدار غيرممكن باشد. اخلاق به ما مي آموزد كه تجارت و قدرت اقتصادي مطلق نيستند و همواره بايد بر حسب عواقبشان مورد خطاب قرار گيرند. جامعه به سازمان هاي خدمات طبقه بندي شده اجازه يا اقتدار اخلاقي نداده است كه خصوصيت امانتداري پزشكي را در نتيجه طلب نفع و قدرت اقتصادي نابود كند و همچنين به پزشكان اين اقتدار يا اجازه اخلاقي را نداده است كه از سررغبت با اين تخريب همكاري كند. كاملاً بر خلاف آن، جامعه برروي پزشكان حساب مي كند كه چرا كه در نهايت جامعه نمي تواند به هيچ فرد ديگري اميدوار باشد كه از خصوصيت امانتداري حرفه پزشكي دفاع كند.
منبع:مامایی و بیماریهای زنان دنفورث،جلد دوم
/ج